«Обеспечение персонального медицинского сопровождения сотрудников – часть работы по управлению рисками компании»
Наши сегодняшние собеседники представляют династию известных врачей-нейрохирургов. Академик РАН Юрий ЩЕРБУК, председатель Экспертного совета по здравоохранению при Межпарламентской Ассамблее СНГ, и его сын, доктор медицинских наук, профессор Александр ЩЕРБУК, входящий в этот же совет, делятся своим мнением о состоянии здравоохранения в России.
– На ваш взгляд, насколько в стрессовом состоянии находится сейчас российская система здравоохранения? Какие основные проблемы вы в ней видите?
Юрий Щербук: Стрессоустойчивость государственной системы здравоохранения зависит от уровня её финансирования. Оно измеряется долей ВВП в процентах – и, по мнению экспертов ВОЗ, минимальным уровнем государственных расходов на здравоохранение считается 5 % ВВП. По данным Минэкономразвития, опубликованным в конце прошлого года, совокупные расходы на здравоохранение и социальные услуги в Российской Федерации в 2021–2022 годах составили 3,0 % и 3,1 % соответственно, а на 2023–2025 годы запланированы в размере, соответственно, 3,2 %, 3,3 % и 3,3 %. По мнению доктора медицинских наук Г. Э. Улумбековой, это в 2,3 раза ниже, чем в «старых» странах Евросоюза, и в 1,4 раза ниже, чем в «новых». При этом подушевые государственные расходы в России ниже, чем в «старых» и «новых» странах ЕС, соответственно, в 3,9 и 1,8 раза. Даже из этой статистики можно сделать вывод: финансирование отечественной системы здравоохранения недостаточно и с учётом стоящих перед ним задач нуждается в увеличении. Учитывая опыт стран, имеющих большую территорию, низкую плотность населения и слабо развитую сеть городов, необходимо увеличение доли расходов на здравоохранение минимум до 5 % ВВП, а лучше – до 6–7 %.
Эксперты нашего совета выделяют несколько основных проблем. Во-первых, использование государственной системы медицинского менеджмента, существенно ограниченной децентрализацией и межведомственностью в управлении медицинской деятельностью различных министерств, ведомств и организаций. Во-вторых, уже упомянутое недофинансирование, усугубляющееся дорогостоящей страховой моделью, когда доходы медработников зависят от числа обслуженных больных, а не от уровня их здоровья. Далее – неконтролируемый рост коммерциализации с ориентацией пациентов на финансовоёмкие методы диагностики и лечения при ограниченном числе методов, основанных на принципах доказательной медицины, и низком потенциале первичного звена.
Ещё ряд проблем – старение населения, ведущее к росту числа хронических болезней, требующих более 90 % от суммы финансирования всей системы здравоохранения; недостаточная эффективность профилактических программ и низкая приверженность населения здоровому образу жизни.
Растёт потребительский экстремизм пациентов, стремящихся обвинить во всех проблемах врачей, которые, в свою очередь, не защищены законом о страховании профессиональной ответственности. Престижность профессии врача снижается на фоне низкого, не соответствующего моральным и физическим затратам уровня оплаты труда. После 10–15 лет практической работы у двух третей медиков наступают выгорание и замедление профессионального роста.
По-прежнему не хватает медицинских работников в сельской местности, малых и средних городах, а также в первичном звене здравоохранения. Уровень материально-технического состояния инфраструктуры отрасли не соответствует потребностям сегодняшнего дня. По данным Счётной палаты, в непригодном состоянии находятся 14 % зданий лечебно-профилактических учреждений, в 30 % зданий нет водопровода, в 35 % – канализации, в 41 % – отопления, в 51 % – горячего водоснабжения. Серьёзно затрудняют работу на селе и в небольших городах рыночные подходы в компенсации затрат («деньги следуют за пациентом туда, где ему оказали услугу по выбору»).
Помимо этого, нарастает конфликт интересов врачей и основных выгодоприобретателей (фармацевтических компаний, производителей медицинского оборудования и изделий медицинского назначения, дистрибьюторов, страховых медицинских организаций). Основная причина – активная заинтересованность последних в увеличении прибыли, возможном только при повышении уровня заболеваемости населения. Разумеется, такая ситуация напрямую противоречит целям и задачам общественного здравоохранения.
Александр Щербук: Все эти проблемы так или иначе характерны не только для России, но и для здравоохранения ряда зарубежных стран. Поэтому в настоящее время международными экспертами предлагается новая биоэтическая парадигма, включающая: 1) пересмотр принципов общественного здравоохранения на основе справедливого распределения медицинской помощи; 2) деление будущей медицины на «5Р»: «Персонализированную», «Профилактическую», «Предиктивную», «Проверенную» («Доказательную») и «Партисипативную» (за счёт активного участия самих пациентов и увеличения их ответственности в принятии медицинских решений); 3) увеличение инвестиций в эффективную, относительно низкотехнологичную семейную медицину.
– За последние годы многое изменилось в плане медицинского обслуживания населения. Часть взаимодействия врача и пациента ушла в «цифру», появились электронные медкарты, развивается телемедицина. В каком направлении прогнозируете дальнейшее движение?
А. Щ.: Цифровизация здравоохранения, применение телемедицинских технологий и электронных карт, использование искусственного интеллекта и инновационных методик при оказании высокотехнологичной медицинской помощи – безусловно, важный позитивный, но не самый значимый фактор врачебной деятельности, имеющей высокую морально-нравственную ответственность. И здесь уместно вспомнить слова Альберта Эйнштейна: «Очевидно, что наши технологии превзошли нашу человечность. Человеческая сущность должна преобладать над технологией». Сегодня они особенно актуальны.
Ю. Щ.: Мой почти полувековой опыт врачебной работы свидетельствует о назревшей необходимости глубокого переосмысления и серьёзной переоценки понятия «медицинское обслуживание». «Обслуживание» больного лишь финансово обязывает и юридически регламентирует взаимоотношения врача и пациента, но не способствует появлению между ними взаимной эмпатии и налаживанию доброжелательных взаимоотношений – важнейшего фактора успешного лечения. Оказание «медицинской услуги за плату по установленному тарифу» больному, нуждающемуся в облегчении душевных переживаний и физических страданий, морально отдаляет его от врача и неизбежно формирует у последнего мотивацию к увеличению своих заработков. Последнее же возможно лишь при увеличении числа больных и утраты мотивации к их скорейшему выздоровлению. Возникает порочный круг: врач становится заинтересованным в том, чтобы вокруг было больше больных. В этой ситуации о морали говорить не приходится, а авторитет медицинского работника стремится к нулю.
Сейчас в Комитете по охране здоровья Государственной Думы РФ разрабатывается законопроект, заменяющий понятие «медицинская услуга» на «медицинскую помощь». Это необходимо, чтобы исключить применение ст. 238 УК РФ к медицинским работникам, ограничить применение закона «О защите прав потребителей» и снизить финансовую нагрузку на медицинские учреждения от судебных исков пациентов, всё чаще проявляющих признаки потребительского экстремизма. Вероятнее всего, термин «медицинская услуга» будет использоваться только для оплаты счетов по ОМС.
– Не секрет, что сейчас для того, чтобы получить помощь врача-специалиста в рамках ОМС, пациенту нужно пройти не самый простой путь. Это объективная реальность или всё же можно что-то оптимизировать в нынешней страховой системе?
Ю. Щ.: Безусловно, можно. В нашей стране сложилась многоканальная система ОМС с субсидируемыми государством корпоративными системами ДМС и спонтанно развивающимися рынками платных услуг, где их главными провайдерами становятся государство и региональные медицинские клиники. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, к сожалению, является дефицитной, что делает её фактически не страховой, а распределительной без учёта качества оказываемой медицинской помощи.
Страховые принципы финансирования замещаются административным управлением в ручном режиме по принципу «собрали – выплатили». Взносы платят только государство и работодатели, поэтому принцип социальной солидарности подменяется принципом социальной благотворительности. Финансирование территориальных фондов ОМС напрямую зависит от уровня развития региональной экономики и существенно отличается в разных субъектах РФ.
Значительная часть лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, оказывает также и платные медицинские услуги. Это делают одни и те же работники, в одних и тех же стенах, на одном и том же оборудовании. Разумеется, в этом случае есть большой соблазн отдавать предпочтение платным услугам. Нередки и случаи приписок в историях болезни и амбулаторных картах с выставлением счетов за невыполненные манипуляции.
Поэтому модернизация отечественной системы ОМС необходима. Нужны возможность делегирования страховым медицинским организациям (СМО) финансовой ответственности за риски затрат на оказание медицинской помощи и права пользования частью сэкономленных средств; распределение рисков покрытия сверхплановых расходов между фондами ОМС, СМО и медицинскими учреждениями; передача страховым медицинским организациям права покупки определённых объёмов медицинской помощи; предоставление страховщикам права дополнения обязательств государства в отношении страхового покрытия и предложения дополнительных страховых продуктов гражданам на платной основе.
Важно понимать, что в странах с эффективной системой ОМС используется принцип солидарной оплаты: работники лично платят страховые взносы солидарно с работодателями 50/50, а пенсионеры, безработные и инвалиды платят фиксированный процент от пенсий и пособий солидарно со страхующим их государством.
– Ваш проект о создании системы неотложной медпомощи на предприятиях тоже может стать частью этих изменений. Расскажите о нём подробнее, пожалуйста.
Ю. Щ.: Происходящая в мире глобализация требует создания в крупных промышленных корпорациях собственных систем охраны здоровья и безопасности с медицинскими подразделениями во главе со специалистами (медицинскими советниками), отвечающими за охрану здоровья. На уже упоминавшемся заседании Экспертного совета по здравоохранению при Межпарламентской Ассамблее СНГ мы обсуждали значимость инновационных проектов корпоративной системы охраны здоровья сотрудников крупных промышленных предприятий. Один из таких проектов – персональное медицинское сопровождение (ПМС) заболевших сотрудников при оказании им экстренной и плановой медицинской помощи. Это лишь один из элементов вертикально интегрированной корпоративной системы охраны здоровья сотрудников, наравне с такими как целевой скрининг здоровья, организация реабилитационно-восстановительного лечения и профилактические программы.
Перед внедрением проекта ПМС необходимы подробная проработка его методологии, проведение факторного анализа, определение ресурсов, KPI и процессных метрик, отвечающих идеологии компании. Основная стратегическая цель этой идеологии – снижение до минимума числа летальных случаев и инвалидизации среди сотрудников компании. Актуальность проекта основывается на статистических показателях летальности, свидетельствующих о том, что основными угрозами здоровью населения России являются пять групп заболеваний, определяющих более 80 % всех летальных исходов: 1) болезни системы кровообращения (51 %); 2) онкологические заболевания (17 %); 3) заболевания системы пищеварения (6 %); 4) заболевания органов дыхания (4 %) и 5) эндокринные заболевания (3 %). При этом все причины указанных заболеваний относятся к управляемым, то есть риск летального исхода при своевременной и качественной медицинской помощи существенно снижается.
С целью управления рисками в компании должно быть создано медицинское подразделение, ответственное за обеспечение каждого сотрудника своевременной и качественной медицинской помощью от момента постановки диагноза до завершения реабилитационно-восстановительного лечения. Персональное медицинское сопровождение должно включать организацию и проведение ПМС амбулаторного лечения, стационарного лечения и реабилитационно-восстановительного лечения.
– Что необходимо сделать в компании, чтобы эта система заработала?
А. Щ.: Целесообразно организовать Центр амбулаторного сопровождения и создать круглосуточный оперативный канал связи, по которому обращения заболевших сотрудников попадают к специалистам медицинского подразделения. На протяжении всего периода амбулаторного лечения с заболевшим сотрудником должны поддерживать связь и давать индивидуальные рекомендации высококвалифицированные врачи-специалисты.
В случае если амбулаторное лечение неэффективно, медицинское подразделение оказывает содействие в госпитализации и организации лечения в стационаре. Если по его окончании сотруднику требуется реабилитационно-восстановительное лечение, оно должно быть организовано на основе индивидуального подхода.
Важнейший элемент системы – непрерывно функционирующее единое медицинское информационное пространство компании. Например, сотрудники медицинского подразделения должны быть в курсе текущего статуса госпитализированных больных, в каких-то случаях – проводить клинические разборы с целью коррекции лечебно-диагностической тактики.
– В чём преимущества системы ПМС для компании и её сотрудников?
Ю. Щ.: Прежде всего это централизация порядка обращения за медицинской помощью и координация процесса лечения, существенно повышающие их эффективность и качество. Для предприятия крайне важна оптимизация показателей FTE (эквивалента полной занятости) сотрудников корпоративной системы охраны здоровья – ведь это один из важных индикаторов успешности реализуемых бизнес-процессов. Организация системы ПМС повышает лояльность сотрудников к компании за счёт нематериальной мотивации, работники предприятия получают возможность индивидуальных консультаций у высококвалифицированных врачей-специалистов. У компании появляется возможность оптимизировать пакет медицинских услуг в рамках ДМС за счёт привлечения ресурса системы ОМС.
– Можете привести пример функционирования этой системы на практике?
А. Щ.: Допустим, ситуация заболевшего сотрудника не подпадает под страховку ДМС. В таком случае человек обращается в подразделение своей компании, отвечающее за предоставление компенсаций и льгот с просьбой о расширении программы ДМС. Там консультируются с медицинским подразделением и согласовывают или не согласовывают расширение программы ДМС. В случае согласования осуществляется госпитализация в рамках договора ДМС. В случае отказа заболевший госпитализируется в рамках ОМС. В рамках договора ОМС заболевший сотрудник обращается в медицинское подразделение и получает рекомендацию по выбору профильного лечебного учреждения. При плановой госпитализации заболевший обращается к врачу поликлиники по месту жительства за направлением в стационар и получает его. В случае отказа больной связывается со специалистом медицинского подразделения, который оказывает ему содействие в получении направления, лично получив согласие ответственного лица стационара.
– Как изменятся расходы предприятий после введения системы?
Ю. Щ.: Для корректной оценки финансовых расходов целесообразно использовать ключевой принцип теории человеческого капитала: «Общественное здоровье – производственный актив, дающий масштабную добавленную стоимость». Великие экономисты – нобелевские лауреаты доказали, что вложения в систему охраны здоровья сотрудников компании – не расходы, а инвестиции в человека для воспроизводства его производительных способностей при соотношении «затраты» – «экономический эффект» от 1:5 до 1:20 и более условных единиц.
Экономический эффект для компании определяется значительным снижением показателей заболеваемости сотрудников и числа дней их нетрудоспособности, существенным уменьшением числа случаев заболеваний, снижением инвалидизации работников, числа летальных исходов, а также дополняется существенным увеличением имиджевой составляющей в оценке компании в целом.
– Какие инновации в наиболее близкой вам области – нейрохирургии – вы считаете в последние годы более перспективными? Вы отслеживаете изобретения отечественных специалистов? Участвуете ли как-то в их продвижении?
А. Щ.: Современная нейрохирургия – одна из наиболее высокотехнологичных медицинских специальностей, включающая в себя применение инновационных методов диагностики и лечения, основанных на принципах доказательной медицины. По опыту своей практической деятельности могу подтвердить необходимость продвижения передовых нейрохирургических технологий и стараюсь по возможности этому способствовать. Совместно с коллегами мне довелось участвовать в активном внедрении в повседневную клиническую практику современных аппаратов для рамной стереотаксической биопсии, операционных микроскопов, оснащённых модулями для интраоперационной флуоресцентной диагностики и безрамной стереотаксический биопсии; интраоперационной компьютерной нейронавигации, эндовидеоскопии и мониторинга зрительных вызванных потенциалов в трансназальной транссфеноидальной хирургии опухолей хиазмально-селлярной области; нейрохирургических лазеров; интраоперационной магнитно-резонансной томографии, улучшающей результаты хирургического лечения больных с опухолями головного мозга; инновационных методов предоперационного планирования на основе картирования моторной зоны коры путём навигационной транскраниальной магнитной стимуляции и магнитно-резонансной трактографии, повысивших радикальность хирургических вмешательств и улучшивших их результаты; активно использовать интраоперационную фотонную терапию при метастатических опухолях головного мозга, улучшающую исходы лечения больных нейроонкологического профиля.
Персоны, упоминаемые в этом материале:
А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук
